様式第28号
　
　
不渡証券通知書
　　年　　月　　日
納入義務者住所
氏名　　　　　様
　
豊田市会計管理者　　　　　　　　印
　
　　　年　　月　　日　　　　の納付に使用した証券は、下記のとおり不渡となりましたので通知します。
なお不渡金額については、別添の　　　　により至急納付してください。	
　	納入金額	証券金額	不渡証券金額	摘要	　	
	円	円	円	　
　
　
　
　		
さきに交付しました領収書は無効となります。
なお、不渡証券は返還いたしますから、本状を豊田市会計管理者までご持参ください。	
　	　
上記不渡証券を領収しました。
　
　　年　　月　　日
　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　
豊田市会計管理者　　　　　様