様式第42号
被災住宅用地認定申告書
年　　月　　日

　　豊田市長　様

申告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（名称）　　　　　　　　　　　　　　
関係　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号・法人番号　　　　　　　　　　
電話番号　　（　　　）　　　－　　　　

　　豊田市市税条例第６７条の３第１項の規定により、下記のとおり申告します。
被災年度の１月１日現在の被災住宅用地所有者	　住所
(所在地)	
	　氏名
(名称)	
被災住宅用地	所在地	地積	
	　	．　m2	
	　	．　m2	
	　	．　m2	
	　	．　m2	
	　	．　m2	
被災家屋所有者	　住所
(所在地)	家屋番号	
		　	
	　氏名
(名称)	　	
		　	
震災等について	発生日時	年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分頃	
	被害状況	　	
住宅用地として使用できない理由	　	
備考	　	
備考
　１　申告者の関係の欄には､被災年度の１月１日現在の被災住宅用地所有者との関係を記載してください。
　２　震災等の事実を証明する書類を添付してください。