様式第１４号
		（市処理欄）	
	□ 給与支払報告書
□ 特別徴収	に係る給与所得者異動届出書	現年度	新年度	両年度	
				
【注意】	宛先　　豊田市長　様	（特別徴収義務者）
給与支払者	所在地又は住所	〒				-						特別徴収義務者指定番号									
※　転勤等（特別徴収継続）の場合は、「給与所得者」の欄の「個人番号」は前勤務先では記載せず、新勤務先で本人から番号の提供を受け記載してください。また、前勤務先が個人事業主の場合は、「給与支払者」の欄の「個人番号」は前勤務先では記載せずに、新勤務先に送付してください。														
					宛名番号									
			名称又は氏名		連絡先	部署		
						担当者		
			年		月		日　提出		個人番号又は法人番号																電話		
	給与所得者	フリガナ			（ア）特別徴収税額
（年税額）	（イ）徴収済税額	未徴収税額
（ウ）＝（ア）-（イ）	異動年月日	異動の事由(該当するものにレ印を付けてください。）	
		氏名								

	
月分から	

	
	
月分から	

		□　退職　　　　　　　　　□　長欠
□　転勤　　　　　　　　　□　死亡
□　休職
□　給与少額による特徴不能
□　給与支払いが不定期	
		生年月日				年			月			日	旧姓								年		
		受給者番号				

月分まで	

	
	
月分まで	

		個人番号																				
		１月１日の住所	豊田市	円	円	円				月			日			
		異動後の住所														

	未徴収税額（ウ）の徴収方法をA、B又はCから選択し、レ印を付けてください。	
	　　　　　　　　　　　※新勤務先記入欄	
	 □ A　転勤・特別徴収継続	未徴収税額（ウ）を新たな特別徴収義務者が給与から徴収する場合		 □ B　一括徴収	未徴収税額（ウ）を特別徴収義務者が給与から徴収する場合		 □ C　普通徴収	未徴収税額（ウ）を本人が支払う場合	
	新特別徴収義務者	所在地
又は
住所	〒			―											一括徴収した税額は	

月	

日	
納期限の	

		一括徴収しない場合は、該当するものにレ印を付けてください。

 □ 1 　異動が12月31日以前で一括徴収の申出がないため

 □ 2 　5月31日までに支払うべき給与又は退職手当の額が未徴収税額以下のため

 □ 3 　死亡による退職のため	

	
月分と併せて納入します。	

		フリガナ						
		名称又は氏名			一括徴収の理由
（○印で囲んでください。）	１　異動が１２月３１日以前で申出があったため

２　異動が1月1日以降で、特別徴収継続の希望がないため			
		個人番号又は法人番号																		※　新受給者番号の記入がない場合は、任意の番号を設定します。
※　事業所用の控えはありませんので、必要な場合は複写等してください。
（控えが必要な場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。）

(市処理欄)転勤先納入書事前送付(要(　月分)・済／不要)
　　　　　連絡せん作成　特・普(　月分)・済	
		連絡先	部署		担当者							
			電話							
	 月割額	
	
円を	

月	

日納期限の	

		一括徴収税額
（（ウ）の金額）	円　			

	
月分から納入します。	

					異動理由			56退職・死亡　　27転勤　　76休職
66長欠　　86特徴不能

92一括徴収	
	新特別徴収義務者指定番号　□　新規	新受給者番号		●1月1日から4月30日までの間に退職等する場合は、未徴収税額を一括徴収することが義務付けられています。なお、上記期間以外の退職についても、できる限り一括徴収をお願いします（退職後出国予定の方は、特に御協力をお願いします。）。						
													期割	済月	期	点検	　入力	
	特別徴収税額の納入方法
（該当する納入方法にレ印を付けてください。）	 □　　納入書使用
 □　　電子納税(地方税納入サービス使用等)