様式第１０号（第１８条関係）
不在者投票宣誓書・請求書

　私は、　　　　年　　月　　日執行の　　　選挙の当日、下記のいずれかの期日前投票の事由に該当する見込みです。

　○　仕事、学業、地域行事、冠婚葬祭、介護その他の用務に従事
　○　用事又は事故のため、投票所のある区域の外に外出・旅行・滞在
　○　疾病、負傷、出産、老衰、身体障がい等のため歩行が困難又は刑事施設等に収容
　○　住所移転のため、豊田市以外に居住
　○　天災又は悪天候により投票所に行くことが困難

上記は、真実であることを誓います。

氏名	　	
生年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日　生	
現住所	　	
選挙人名簿に記載されている住所	　	

□不在者投票のため　　　選挙の投票用紙及び投票用封筒を請求します。
豊田市選挙管理委員会委員長　様　
備考　１　「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載すること。
　　　２　不在者投票のため投票用紙等を請求する場合には、□に「レ」を付すこと。

　	投票区	名簿番号	区分	交付方法	整理番号	
　	　	　	　	直・郵