様式第１号（第４条関係）
教育・保育給付認定申請（届出）書
　豊田市長　様
年　　月　　日　
　次のとおり、子どものための教育・保育給付認定を申請（届出）します。	
保護者	　　　〒
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　電話(自宅) 	携帯電話(父)
携帯電話(母)	
		
注意　教育・保育給付認定証が必要な場合は、別途交付の申請をしてください。
児童名	フリガナ	男・女	生年月日	学齢	個人番号	
			年　　月　　日生	歳児
（４月１日現在の年齢）		

世帯の状況
区分	氏名	児童との続柄	同居・
別居の別	生年月日	個人番号	勤務先部署等（電話番号）・
就学・就園状況等	
当該児童以外で同一地番にて居住又は生計を一にする者	(ﾌﾘｶﾞﾅ)			年　　月　　日		
	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)			年　　月　　日			
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)			年　　月　　日			
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)			年　　月　　日			
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)			年　　月　　日			
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)			年　　月　　日			
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)			年　　月　　日			
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)			年　　月　　日			
家庭の状況　　　　　　　　既婚・未婚・離婚・離婚手続中・死別・その他（　　　　　　　　　　）
※未婚、離婚及び死別以外を選択する場合、必ず父及び母について上記表に記入してください。	
生活保護の適用の有無　　　適用無し　・　適用有り（　　　　年　　月　　日保護開始）	

保育の実施を必要とする理由
１　家庭保育は可能であるが、同世代の児童との集団保育を希望するため（第１号）
２　家庭保育が次の理由でできないため（第２号又は第３号）
父	
□就労 □妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動
□就学 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

母	
□就労 □妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動
□就学 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

※２を選択した場合は、保育の必要性を証明する書類（就労証明書等）を添付してください。
【課税資料の確認に関する同意書】
　　私は、保育料及び給食費の算定に必要となる課税資料（同一世帯者を含む。）を市が確認することに同意します。
　　　　　　　　　　氏名　（父）　　　　　　　　　　　　　　　（母）　　　　　　　　　　　　
　　　　　年1月1日時点で
　住民票があった市町村名　（父）　　　　　　　市・町・村　　　（母）　　　　　　　市・町・村