様式第２号（その２）（第６条関係）						
豊田市美術館利用許可書
（茶室）
　　次のとおり利用を許可します。
　　つきましては、以下の使用料を納付期限までに納付してください。使用料の納付がない場合は、この許可を取り消します。	
		申請日　　　　　年　　月　　日	
	申請者名（団体の場合にあっては、団体名及び代表者名）	主催者名（申請者と異なる場合のみ）
	
	住所（〒　　　－　　　　）	電話（　　　　）　　　－　　　　	
	利用責任者名	利用目的	
	電話（　　　　）　　　　－　　　　		
	利用日時　　　　　　　　　　　　　　　　（利用施設と利用時間を○で囲んでください。）	
　	年	月	日	曜日	施設名	午前	午後	夜間	
					一歩亭	９時～１３時	１３時～１７時	１７時～２１時	
					豊祥庵				
　	年	月	日	曜日	施設名	午前	午後	夜間	
					一歩亭	９時～１３時	１３時～１７時	１７時～２１時	
					豊祥庵				
	茶会の名称	
	茶会等の開催実績＜□豊田市美術館での開催実績「　年　月開催」（有の場合は、□にレ印を付し、開催年月日を記入）＞	
		
	その他　＜茶会の運営に関すること：呈茶料金　□有「　　　円」・□無（有の場合は、□にレ印を付し、金額を記入）＞	
	使用料	減免額（全額・　　％）	差引納付額	納付期限	
	円	円	円	　　　　年　　月　　日	
	減免事由（豊田市美術館管理規則第１０条第１項第　　　号）	
	許可年月日
　　　　　年　　　月　　　日	豊田市長　　　　　　　　　印	
	許可番号
　　　　　第　　　　　　　号		
	注意事項				
	　１　利用日の１月前までに、美術館係員と打合せを行ってください。
　２　利用当日、利用責任者は、必ずこの許可書を携帯してください。
　３　利用に当たっては、豊田市美術館条例及び豊田市美術館管理規則を守るとともに、係員の指示に従ってください。
　４　台風、地震等の災害が発生した場合は、施設の安全性の状況により、施設の利用を中止し、閉館する場合があります。また、安全確認のため利用を一時中断する場合もあります。