様式第4号(第3条関係)

営業者地位承継承認申請書(合併・分割)

年　　月　　日
豊田市保健所長　様

申請者
	主たる事務所の所在地	　	
	名称	　	
	代表者氏名	　	
	電話番号	　	

　次のとおり	合併
分割	により旅館業の営業者の地位を承継したいので、旅館業法第3条の3第1	
項の規定により申請します。
旅館業の施設	許可年月日・許可番号	年　　　月　　　日　・　第　　　　　号　　　	
	名称	　	営業の種別	　	
	所在地	　	
消滅する法人又は分割前の法人	名称	　	代表者の氏名	　	
	所在地	　	
	合併又は分割の
年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	
申請者	旅館業法第３条第２項各号に該当することの有無	□　該当なし

□　第　　　　号に該当	左記に該当の場合その内容	　	

添付書類
　1　合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により旅館業を承継する法人の定款又は寄附行為の写し
　2　合併契約書又は分割計画書若しくは分割契約書の写し
　3　その他保健所長が必要と認める書類