様式第5号(第3条関係)

営業者地位承継承認申請書(相続)

年　　月　　日
豊田市保健所長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　ふりがな　　　　　　　　　　　
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生
　　　　電話番号　　　　　　　　　　　
　　　　被相続人との続柄　　　　　　　

　次のとおり相続により旅館業の営業者の地位を承継したいので、旅館業法第3条の4第1項の規定により申請します。
旅館業の施設	許可年月日・許可番号	年　　　月　　　日　・　第　　　　　号　　　	
	名称	　	営業の種別	　	
	所在地	　	
被相続人	氏名	　	
	住所	　	
	相続開始の年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	
申請者	旅館業法第3条第2項各号に該当することの有無	□　該当なし

□　第　　　　号に該当	左記に該当の場合その内容	　	

添付書類
　1　戸籍謄本又は不動産登記規則第247条第5項の規定により交付を受けた同条第1項に規定する法定相続情報一覧図の写し
　2　相続人が2人以上ある場合において、その全員の同意により営業者の地位を継承すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書
　3　その他保健所長が必要と認める書類