様式第１号（第２条関係）

旅館業営業許可申請書

　　年　　月　　日

　　豊田市保健所長　様

営業者　住所
　　　　　　 　　 ふりがな 
　　　　氏名　　 　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者氏名）
生年月日　　　　  　　年　　　月　　　日生
電話番号

　次のとおり旅館業を経営したいので、旅館業法第３条第１項の規定により申請します。
旅館業の施設	名称		
	所在地		
	電話番号		
	営業の種別	□ 旅館・ホテル営業　□ 簡易宿所営業　□ 下宿営業	
申請者	旅館業法第３条第２項第１号から第８号までに該当することの有無	□　該当なし　　　　　
□　第　　　　号に該当	左記で該当の場合その内容		
開設予定年月日（営業期間）	　　年　　月　　日（から　　　年　　月　　日まで）	
添付書類
　１　法人にあっては、定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書
　　２　旅館業の施設の構造設備を明らかにする図面
　　（１）建物等の配置図（縮尺、方位及び敷地の境界線を明示したもの）
　　（２）各階の平面図（縮尺、方位、間取り、各室の用途等を明示したもの）
　　（３）立面図（色彩を明示し、かつ全周を明らかにしたもの）
　　（４）玄関帳場その他宿泊者等の確認を適切に行うための設備を有する場所及びその周囲の鳥かん図
　　（５）屋外広告物の形状、色彩、意匠及び設置場所を明示した図面
　　（６）その他保健所長が必要と認める図面
旅館業の施設	名称		電話番号		
	所在地		
	営業種別	□ ホテル営業　　□ 旅館営業　　□ 簡易宿所営業　　□ 下宿営業	
	特例施設の該当	□　該当なし
□　旅館業法施行規則第５条第１項第１号に該当
□　旅館業法施行規則第５条第１項第２号に該当
□　旅館業法施行規則第５条第１項第３号に該当
□　旅館業法施行規則第５条第１項第４号に該当	
管理人	氏名		
	住所		
旅館業の施設の周囲２００ｍ以内の区域内における豊田市旅館業の施設の衛生措置及び構造設備の基準等に関する条例（平成１５年条例第２号）別表第２項第１号から第５号までに掲げる施設	□　有　　□　無	
上記の施設が「有」の場合	名称		直線距離	ｍ	
	所在地		

構造設備の概要	敷地面積	㎡	建築物の構造及び階数	造　　　　　階建　	
	延床面積	㎡	旅館業部分の延床面積	㎡	
	客室	計　　室　　　　㎡	全客室のうち寝台を置く客室
　　室　　　　㎡	
	階	面積	定員	客室数	階	面積	定員	客室数	
	階	㎡	名	室	階	㎡	名	室	
	階	㎡	名	室	階	㎡	名	室	
	階	㎡	名	室	階	㎡	名	室	
	階	㎡	名	室	階	㎡	名	室	
	階	㎡	名	室	階	㎡	名	室	
	階	㎡	名	室	階	㎡	名	室	
	階	㎡	名	室	階	㎡	名	室	
	階	㎡	名	室	階	㎡	名	室	
	便所・
洗面設備	和式便所数	洋式便所数	洗面設備数	し尿処理の方法	□ 水洗式（浄化槽）
□ 水洗式（下水道）
□ くみ取り式
□ その他（　　　　　　　　　　　）	
		大	小					
								
	入浴施設	個室浴室又はシャワー室数	大浴場数	浴槽の湯の消毒方法	□ 塩素系薬剤
□ その他（　　　　　　　　）	
			内湯	露天	浴槽の湯を浄化するためのろ過器	□ 砂ろ過　□カートリッジ式
□その他（ 　　　　　）	
					浴湯を貯留する貯湯槽	□ 有　　□ 無（ 　　　　　）	
	使用水	□ 水道水　　（　　貯水槽あり　　　・　　　水道直結　　　）

(　豊田市水道事業　・　専用水道　・　その他(　　　　　　　　　　　)　　)	
		□ 井戸水

用途（　　　　　　　　・　　　　　　　　・　　　　　　　　　・　　　　　　　）	
		□ その他

用途（　　　　　　　　・　　　　　　　　・　　　　　　　　　・　　　　　　　）	
	換気設備	□ 自然換気　□ 個別換気　□ 中央換気	照明	□ 有　　□ 無	

施設付近の見取図