様式第4号(第3条関係)

公衆浴場営業者地位承継届(相続)

年　　月　　日　　

　　　豊田市保健所長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　
電話番号　　　　　　　　　　　
被相続人との続柄　　　　　　　

　次のとおり相続により公衆浴場営業者の地位を承継したので、公衆浴場法第2条の2第2項の規定により届け出ます。

公衆浴場	許可年月日・許可番号	年　　　月　　　日　・　第　　　　　号　　　	
	名称	　	公衆浴場の種類	　	
	所在地	　	
被相続人	氏名	　	
	住所	　	
	相続開始の年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	

添付書類
　1　戸籍謄本又は不動産登記規則第247条第5項の規定により交付を受けた同条第1項に規定する法定相続情報一覧図の写し
　2　相続人が2人以上ある場合において、その全員の同意により営業者の地位を継承すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書
　3　その他保健所長が必要と認める書類