様式第6号(第3条関係)

公衆浴場営業者地位承継届(分割)

年　　月　　日　　

　　　豊田市保健所長　様
届出者	主たる事務所の所在地	　	
名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり分割により公衆浴場営業者の地位を承継したので、公衆浴場法第2条の2第2項の規定により届け出ます。

営業施設	許可年月日・許可番号	年　　　月　　　日　・　第　　　　　号　　　	
	名称	　	公衆浴場の種類	　	
	所在地	　	
分割前の法人	名称	　	代表者の氏名	　	
	所在地	　	
	分割の年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	

添付書類
　1　分割により営業を承継した法人の定款又は寄附行為の写し
　2　分割により営業を承継した法人の登記事項証明書
　3　その他保健所長が必要と認める書類