様式第7号(第4条関係)

公衆浴場営業許可申請書等記載事項変更届

年　　月　　日　　

　　　豊田市保健所長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者氏名)　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり	公衆浴場営業許可申請書
公衆浴場営業者地位承継届	の記載事項を変更したので、公衆浴	

場法施行規則第4条の規定により届け出ます。

公衆浴場	許可年月日・許可番号	年　　　月　　　日　・　第　　　　　号	
	名称	　	公衆浴場の種類	　	
	所在地	　	
変更事項	　	
変更内容	変更前	　

	
	変更後	　

	
変更年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　	
変更理由	　

	

添付書類　公衆浴場の構造設備の変更に係る場合は、変更後の公衆浴場の構造設備の概要書及び第2条第2項各号に掲げる図面(当該変更に係るものに限る。)