様式第１号（第２条関係）

公衆浴場営業許可申請書

年　　　月　　　日
　　豊田市保健所長　様
申請者　住所
　　　　ふりがな
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　 （法人にあっては名称及び代表者氏名）
生年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日生
電話番号

　　次のとおり公衆浴場を経営したいので、公衆浴場法第２条第１項の規定により申請します。
公衆浴場	名称		
	所在地		
	電話番号		
開設予定年月日	　　　　　年　　　　　　月　　　　　日　	
　添付書類
　　１　公衆浴場を中心とする半径３００メートル以内の地域の見取図（公衆浴場の位置を朱書きしたもの）
　　２　公衆浴場の平面図（出入口、番台又はフロント、ロビー、脱衣室、浴室、浴槽、煙突、便所、給排水管等の位置等を明示したもの）
　　３　公衆浴場の正面図、側面図及び背面図
　　４　法人にあっては、定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書
　　５　水道水以外の水を使用する場合は、水質検査成績書の写し
　　６　その他保健所長が必要と認める書類

公衆浴場	名称		電話番号		
	所在地		
	浴場の種別	普通　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
管理者	氏名		
	住所		
最寄りの普通公衆浴場	名称		直線距離	　　　　ｍ	
	所在地		
営業施設の構造設備	敷地面積	㎡	建築物の構造及び階数	造　　　　階建	
	浴場業対象面積	階	階	階	階	計	
		㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
	脱衣室	男	床面積	㎡	脱衣箱	個（　　　　　人分）	
		女	床面積	㎡	脱衣箱	個（　　　　　人分）	
	洗い場	男	床面積	㎡	カラン	個	シャワー	個	
		女	床面積	㎡	カラン	個	シャワー	個	
	浴槽	種類（湯質）	温湯　・　温泉　・　薬湯　・　その他（　　　　　）	
		男	床面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
			深さ	㎝	㎝	㎝	㎝	㎝	
		女	床面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
			深さ	㎝	㎝	㎝	㎝	㎝	
	屋外の浴槽	種類（湯質）	温湯　・　温泉　・　薬湯　・　その他（　　　　　）	
		男	床面積	㎡	㎡	㎡	
			深さ	㎝	㎝	㎝	
		女	床面積	㎡	㎡	㎡	
			深さ	㎝	㎝	㎝	
	温泉の含有物質又は医薬品等を原料とした薬湯を使用する場合は、その物質又は医薬品等の名称、成分、用法、用量及び効能		

営業施設の構造設備	浴槽水の消毒	塩素系薬剤　・　塩素系と他の消毒併用　・　無	
	ろ過器の種類	砂ろ過　・　カートリッジ式　・　その他（　　　　　　　　）	
	塩素注入方法	自動　・　手動	気泡発生装置	有　・　無	
	打たせ湯	有　・　無		
使用水	浴槽水	水道水　 ・  　温泉　　・　　井戸水　　・　　その他（　　　　　）	
	上がり湯又は水	水道水　 ・　　井戸水　　・　　その他（　　　　　　　　　　　　）	
	飲用水の種類	水道直結 ・ 専用水道 ・ 簡易専用水道 ・ その他（　　　　　　　　）	

施設付近の見取図

														

														

														

														

構造設備の平面図