様式第5号(第3条関係)

公衆浴場営業者地位承継届(合併)

年　　月　　日　　

　　　豊田市保健所長　様

届出者　主たる事務所　　　　　　　　　　　
の所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり合併により公衆浴場営業者の地位を承継したので、公衆浴場法第2条の2第2項の規定により届け出ます。

営業施設	許可年月日・許可番号	年　　　月　　　日　・　第　　　　　号　　　	
	名称	　	公衆浴場の種類	　	
	所在地	　	
消滅法人	名称	　	代表者の氏名		
	所在地	　	
	合併の年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	

添付書類
　1　合併後存続する法人又は合併により設立された法人の定款又は寄附行為の写し
　2　合併後存続する法人又は合併により設立された法人の登記事項証明書
　3　その他保健所長が必要と認める書類