様式第7号(第5条関係)
美容所廃止届
年　　月　　日
豊田市保健所長　様
届出者　住所	
　	ふりがな	　	
	氏名		
	(法人にあっては名称及び代表者氏名)	
	電話番号	

　　次のとおり美容所を廃止したので、美容師法第11条第2項の規定により届け出ます。
廃止美容所	名称		
	所在地		
廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止の理由