様式第１号（第２条関係）
美容所開設届
年　　　月　　　日
　豊田市保健所長　様
開設者　住所
　　　　　 ふりがな
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　（法人にあっては名称及び代表者氏名）
電話番号

　次のとおり美容所を開設したいので、美容師法第１１条第１項の規定により届け出ます。
美容所	名称	ふりがな	
	所在地		
	電話番号		
開設予定年月日	年　　　　　月　　　　　日	
開設しようとする美容所と同一の場所で現に理容所が開設されている場合は、当該理容所の名称		
開設しようとする美容所と同一の場所で理容師法第１１条第１項の届出がされている場合（当該届出を当該理容所の開設の届出と同時に行う場合を含む。）は、当該理容所の開設予定年月日	年　　　　　月　　　　　日	
添付書類
１　美容師についての結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣の指定する伝染性の疾病の有無に関する医師の診断書
２　管理美容師を置く場合にあっては、その資格を証する書類
３　開設者が外国人である場合は、住民票の写し
注意　美容所に従事する全ての美容師の美容師免許証を提示してください。

管理美容師	氏名		
	住所		
	免許証	　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　第　　　　　　　　　号	
	講習会修了	　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　第　　　　　　　　　号	
構造及び設備の概要	作業所	面積	　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
		床	Ｐタイル・コンクリート・その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
		腰板	Ｐタイル・コンクリート・その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
		照明設備	有　・　無	換気設備	有　・　無	
		椅子	美容椅子　　　　　　台	その他椅子	洗髪用　　　台・（　　　　　）	
		消毒済容器	器具用　　　　　　　　　個、布片用　　　　　　　　　個	
		未消毒容器	器具用　　　　　　　　　個、布片用　　　　　　　　　個	
		消毒設備	紫外線　　　　個、薬液　　　　個、煮沸　　　　個、蒸気　　　　個	
		手洗い設備	有　・　無	消毒室の有無	有（　　　　ｍ２）・　無	
		排水	下水道・浄化槽・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		附帯設備	汚物箱　　　　　　　個、毛髪箱　　　　　　　個	
	待合	面積	　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ２	
		作業所との区画方法	本棚・レジカウンター・その他（　　　　　　　　　　　　）	

美容師その他の従業員	氏名	資格	登録番号	登録年月日	伝染性疾患の有無
有の場合は疾病名	
		□美容師
□その他		　　・　　・	無・有（ 　　　）	
		□美容師
□その他		　　・　　・	無・有（　　 　）	
		□美容師
□その他		　　・　　・	無・有（　 　　）	
		□美容師
□その他		　　・　　・	無・有（　　 　）	
		□美容師
□その他		　　・　　・	無・有（　　　 ）	
		□美容師
□その他		　　・　　・	無・有（　　　 ）	
		□美容師
□その他		　　・　　・	無・有（　　　 ）	
		□美容師
□その他		　　・　　・	無・有（　　　 ）	
		□美容師
□その他		　　・　　・	無・有（　　　 ）	
		□美容師
□その他		　　・　　・	無・有（　　　 ）	

施設付近の見取図

														

														

														

構造設備の平面図