様式第１３９号

産前産後期間に係る国民健康保険税軽減届出書

豊田市長　様

　豊田市国民健康保険税条例第２７条の３の規定により、出産被保険者について次のとおり届け出ます。

記入上の注意
　１　太枠の中のみ記入してください。
　２　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。
通知書番号		届出年月日	年　　月　　日	
記号番号	－	
住所		
電話番号	（　□世帯主　□対象者　）	
世帯主	氏名		
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日	
対象者
（出産する人）	氏名	□世帯主に同じ

	生年月日	　　　　年　　　月　　　日	
出産予定日
又は出産日	　　　　年　　　月　　　日
（　□出産予定日　□出産日　）	
単胎妊娠
又は多胎妊娠	□単胎　　　□多胎	
（職員記入欄）
産前産後期間	　　　　年　　月　～　　　　年　　月	
注意事項
　１　届出に当たっては、この届出書に次のものを添えてください。
　（１）出産予定日又は出産日を確認できるもの
　（２）単胎妊娠又は多胎妊娠の別を確認できるもの
　２　この届出書は、出産予定日の６か月前から提出することができます。
　３　出産後に届け出る場合は、出産日を記入してください。
　４　以前お住いの市町村に産前産後期間の国民健康保険税の軽減を届け出ていた場合は、その際に届け出た出産予定日又は出産日を記入してください。