受付印

様式第22号

　　　年度　個人市民税・県民税減免及び森林環境税免除申請書

年　　月　　日
　豊田市長　様
		住　所		
	申請者	氏　名	 	
		電　話		
豊田市市税条例第４９条第１項及び森林環境税及び森林環境税譲与税に関する法律第１１条の規定により、個人市民税・県民税の減免及び森林環境税の免除を受けたいので、下記のとおり申請します。

記
注意　太枠の中のみ記入してください。
納　税　義　務　者	該当する項目の□にレ印を付け、指示に従ってください。	
	□	申請人と同じ個人
①④のみ記入	□	申請人と異なる個人
①②③④を記入	
	①		賦課期日の住所（1月1日現在）
□上記住所と同様の場合は、レ印を付けてください

	③	申請者
との関係		
	②	ふりがな		④	生 年 月 日	
		氏　名
	
（通知書番号　　　　　　　　　　　）		明・大・昭・平
　　年　　月　　日	
	該当する事由の□にレ印を付けてください。	
	□　生活保護	□　所得減少	□　傷病	
	□　勤労学生	□　死亡	□　災害(死亡・障害者)	
	□　災害(住宅・家財の損害)	□　障害者・寡婦等	
	□　中国残留邦人　　	□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
税　　額	第1期
(　　月)	第2期
(　　月)	第3期
(　　月)	第4期
(　　月)	第5期
(　　月)	第6期
(　　月)	年税額	
	円	円	円	円	円	円	円	
								
	円	円	円	円	円	円	円	
・申請事由を証明する書類を添付してください。
・申請事由等により、市県民税又は森林環境税が、減免又は免除の対象にならない場合があります。
　・要件を満たさないことが判明した場合は、減免及び免除を取り消します。