様式第１号(第５条関係)

水洗便所改造資金融資あっせん申込書
年　　月　　日　
　豊田市事業管理者　様
申込者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話（　　）　　―　　　　　　
連帯保証人住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞　
電話（　　）　　―　　　　　　	
場所	豊田市	
着手予定	　　　　年　　　月　　　日	
完了予定	　　　　年　　　月　　　日	
概算工事費	円　	
指定工事店	指定番号	　	
	氏名	　	
融資あっせん希望額	円　	
希望取扱金融機関名	　	
＜補助金申請の同意・誓約事項＞
内容を確認し、同意・誓約欄にレ印を付けてください。	同意・誓約欄	
申込者	１　下水道事業受益者負担金及び市税を滞納していません。	□	
	２　本融資あっせんの事務に必要な内容に関し、住民基本台帳の閲覧、下水道事業受益者負担金及び市税の収納状況を確認することに同意します。	□	
連帯保証人	１　市税を滞納していません。	□	
	２　本融資あっせんの事務に必要な内容に関し、住民基本台帳の閲覧及び市税の収納状況を確認することに同意します。	□	
記入上の注意　太枠の中のみ記入してください。
添付書類　申込者と連帯保証人の融資調書
調　　査　　欄	
区分	受益者負担金	市税	個人コード	
申込者	　		　	
連帯保証人	　	　	　	
金融機関コード	　　　　　　	便　器　数	　　か所　	
起案　　　　年　　月　　日	決定　　　　年　　月　　日	確認番号	　	
　	決定者	検討者			起案責任者