様式第5号の2
豊田市国民健康保険介護保険第2号被保険者適用除外施設	入所
退所	に関する届出書	
豊田市長　様
　※太枠の中のみご記入ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出年月日　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
世帯主	住所	　	　　　　　被保険者　　　　　 記号・番号	―	
	氏名	　	連絡先

(　　　)　　　―	(窓口に来た人)　　　　　　　　　　　　　　　　　　(続柄)	
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			

適用除外に係る被保険者	住所	□世帯主と同じ　　　□　施設の住所と同じ	適用除外施設に	入所

退所	した年月日	
		　　　　　　　　　　電話(　　　　　　)　　　　　　―	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　	
	氏名	□世帯主と同じ	　生年月日	年　　　　　　　月　　　　　　　日	
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	施設名	　	施設の
所在地	　	
				　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　　　　)　　　　　　―	
処理欄	施設の種類	1　指定障害者支援施設(身体)

2　障害者支援施設(身体)

3　医療型障害児入所施設	4　児童福祉法の厚生労働大臣が指定する医療機関
5　のぞみ園が設置する施設

6　ハンセン病療養所	7　生活保護法に規定する救護施設

8　労働者災害補償法に規定する施設

9　障害者支援施設(知的)	10　指定障害者支援施設(知的・精神)

11　障害者総合支援法施行規則に規定する施設	
		□入・退所証明あり　　　　　　　□入・退所証明なし　施設確認済(担当：　　　　　　　)	
	事由	□適用
□解除	入所　・　退所・	入所中
国保加入	・	入所中
国保喪失	・	入所中
年齢到達	・	その他
(　　　　　)	適用
・
解除年月日	年　　　月　　　日　　　	受付欄	受付	入力	審査	
	本人確認　1点：免・個・在・身・他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　2点(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)