様式第7号の4
豊田市国民健康保険	限度額適用
食事(生活)療養標準負担額減額
限度額適用・食事(生活)療養標準負担額減額	認定申請書	

豊田市長様
　※太枠内を記入してください。	申請年月日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
(世帯主)
申請者	住所	　	
	氏名	　	電話　　　　　―	
	個人番号	　		

被保険者記号・番号	限度額適用・減額対象者氏名・生年月日	世帯主との続柄	
　　　―	　	　	
	生　		
個人番号	　	交通事故等の第三者行為	有　・　無	
長期入院	該当・非該当	長期該当年月日	年　　　月　　　日　(91日目　　年　　月　　日)	
高齢受給者・低所得Ⅰ	該当・非該当	発効年月日	年　　　　月　　　　日	
　別世帯の方が届出される場合には、下記の委任状を記入してください。
委任状
諸手続について下記のとおり委任します。
記
　　　　　　　　　　　　　　　□　申請者と同じ	
受任者　	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
委任者　
(世帯主)　	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　自署の場合は押印不要	
◎長期入院該当の場合の入院履歴(申請日の属する月以前の12月)
入院をした保険医療機関等	入院期間	日数	
①	名称	　	年　　　月　　　日から	日間	
	所在地	　	年　　　月　　　日まで		
②	名称	　	年　　　月　　　日から	日間	
	所在地	　	年　　　月　　　日まで		
③	名称	　	年　　　月　　　日から	日間	
	所在地	　	年　　　月　　　日まで		
④	名称	　	年　　　月　　　日から	日間	
	所在地	　	年　　　月　　　日まで		
⑤	名称	　	年　　　月　　　日から	日間	
	所在地	　	年　　　月　　　日まで		

交付済	　□　70歳未満　長期非該当　　210円　　　　　　　　□　高齢・低所得Ⅱ　長期非該当　210円
　□　70歳未満　長期該当　　　160円　　　　　　　　□　高齢・低所得Ⅱ　長期該当　　160円
　□　70歳未満　限度額適用　　ア・イ・ウ・エ・オ　　□　高齢・低所得Ⅰ　　　　　　　100円	

処理欄	(窓口に来た人)　　　　　　　　　　　　(続柄)

本人確認　1点：免　個　在　身　他(　　　　　　　　)
　　　　　2点：他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	滞納	有　／　無	受付	　	
		軽減	7割　／　5割	審査	　	
		分納	有　／　無