様式第７号の５
　　　　　　　　年　　　　月分
豊田市国民健康保険	食事（生活）療養標準負担額	差額支給申請書	
	標準負担額		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　　　　　　年　　　月　　日　
　　豊田市長　様
世帯主　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　－　　　　　　　　
被保険者記号・番号	減額対象者氏名	世帯主との続柄	

－	（　　　　　年　　　月　　　日生）		
	個人番号		
減額認定証発効年月日	長期入院(９１日目)	長期入院該当年月日	
　　　年　　　月　　　日	　　　年　　　月　　　日	　　　年　　　月　　　日	
食事(生活)療養を受けた医療機関等	名　称		
	所在地		
差額支給の対象となる入院期間及び食事回数	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	食分	
食事療養費に対し支払った額（標準負担額）	円	
減額認定証の交付の申請又は減額認定証を医療機関へ提出ができなかった理由		
□入院９１日目以降長期入院該当年月日前の入院であったため
□その他［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］	
振込口座	金融機関名　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　　　　農協　　　　　（店番号　　　　　　）出張所	
	種別
　普通・当座	口座番号	フリガナ	
			名義人	
	□申請者の公金受取口座を利用	個人番号													
受領委任欄　　　食事療養費の差額の受領に関する権利を下記のとおり委任します。
受任者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□世帯主に同じ
　　　　　氏名
　　　　委任者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　自署の場合は押印不要	
添付書類
　１　現に支払った標準負担額を証明する書類（領収書等）
２　入院期間を証明する書類（領収書に記載がない場合）
支給明細	（　　　　－　　　　）円×（　　　）食＝（　　　　　　）円
（　　　　－　　　　）円×（　　　）食＝（　　　　　　）円
（　　　　－　　　　）円×（　　　）食＝（　　　　　　）円	支給金額合計	滞納：有・無	
		円	充当 □する
□しない	
　
処理欄	（窓口に来た人）　　　　　　　　　　　　　　（続柄）
本人確認　１点　：　免・個・在・身・他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　２点　：　保＋診・他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	受付