様式第１０号
豊田市国民健康保険移送費支給申請書

　　豊田市長　様　　　　　　　　　　　　　
注意　太枠内を記入してください。	申請日　　　　　　年　　月　　日	
申請者
（世帯主）	住　　所		
	氏　　名		
	個人番号		

被保険者記号・番号	移送を受けた被保険者名	
－		
個　人　番　号	生　年　月　日	世帯主との続柄	
	年　　月　　日		
付添人	住　所		
	氏　名		
振
込
口
座	金融機関名　　　　　　□銀行　　　　　　□本店
　　　　　　　　　　　□信用金庫　　　　　　□支店　　店番号
　　　　　　　　　　　□農協　　　　　　□出張所　（　　　）	
	預金種別
　普通・当座	口座番号	フリガナ	
			名義人	
	□申請者の公金受取口座を利用	個人番号													
傷病名	発病・負傷年月日
　　　　年　　月　　日	
傷病の原因	
移送年月日
　　　　　年　　月　　日	移送に要した費用の額	
移送経路	移送方法	
※世帯主以外の口座に振込みを希望される場合は、以下の受領委任状を記入してください。
受領委任状
　今回の移送費の受領に関する権限を、下記のとおり委任します。
記
受任者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□委任者と同じ
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
委任者　氏名　　　　　　　　　　　　　 　　㊞　自署の場合は、押印不要
（世帯主）	
添付書類
　　１　医師又は歯科医師の意見書
　　２　領収書
（窓口に来た人）　　　　　　　（続柄）
本人確認：免・個・在・身・他（　　　　　　）	滞　納	充　当	福祉医療	受　付	
	有・無	する
しない	有・無