様式第12号
年　　月分　豊田市国民健康保険高額療養費支給申請書
　豊田市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　　　年　　　月　　　日
　国民健康保険法施行規則第27条の16第1項の規定に基づき、高額療養費の支給を申請します。
被保険者記号・番号	―	　	受診者氏名	生年月日	区分	
			　	年　　月　　日	入院・外来	
(世帯主)
申請者	住所					
			医療機関名	一部負担額	療養期間	
			　	円	日	
	氏名
　	電話
　　―		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	
			　	受診者氏名	生年月日	区分	
	個人番号		　	年　　月　　日	入院・外来	
振込口座	銀行　　
信用金庫
農協　　	本店　　
支店　　
出張所　		医療機関名	一部負担額	療養期間	
				　	円	日	
				個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	預金種別
普通
当座	口座番号（店番号　　　）	
			　	受診者氏名	生年月日	区分	
	フリガナ		　	年　　月　　日	入院・外来	
	名義人					
			医療機関名	一部負担額	療養期間	
	□申請者の公金受取口座を利用		　	円	日	
	個人番号																	
															個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
□該当する医療機関等への一部負担額は支払済みです。
※領収書添付を省略する場合は、レ印を付けてください。	
交通事故等の第三者行為	有　・　無	
※世帯主以外の口座に振込みを希望される場合は、下記の受領委任状を記入してください。	受診者氏名	生年月日	区分	
	　	年　　月　　日	入院・外来	
受領委任状
今回の高額療養費の受領に関する権利を下記のとおり委任します。
＜受任者＞　　　　　　　記
　□　申請者と同じ
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
＜委任者＞
　(世帯主)
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	　				
		医療機関名	一部負担額	療養期間	
		　	円	日	
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
	　	受診者氏名	生年月日	区分	
		　	年　　月　　日	入院・外来	
		医療機関名	一部負担額	療養期間	
		　	円	日	
記入上の注意
　1　太枠の中のみ記入してください。
　2　この申請書は暦月ごとに提出してください。
　3　受領委任状の委任者の印は、自署の場合は不要です。				
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
　	処理欄	　	
	(窓口に来た人)　　　　　　　　　　　(続柄)
本人確認　1点：免・個・在・身・他(　　　　　)
　　　　　2点：他(　　　　　　　　　　　　　)	　	一部負担額合計	高額療養費支給予定額	
			円	円	
		　	

処理欄	世帯区分	□上位　　ア・イ(　　回目）
□一般　　ウ・エ(　　回目)
□非課税　オ　　(　　回目)	高齢区分	□現役　Ⅲ・Ⅱ・Ⅰ(　　回目)
□一般
□低　　Ⅱ・Ⅰ	□手続の簡素化の内容、簡素化の対象外となる場合について、説明をした。	
					滞納　有・無
充当　する・しない	受付者