様式第13号
豊田市国民健康保険第三者行為による被害届
乳児	子ども	障害	母子	戦傷	一般	年　　　月　　　日
(〒　　　―　　　　)　　　　　　　　　
世帯主　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　(　　　　)　　　　―　　　　　　　　　	

　　豊田市長　様

　　以下のとおり届け出ます。		
　事故発生日	　　　　　　年　　　月　　　日	　事故発生場所	　	
	　午前・午後　　　時　　　分頃			
福祉医療証の有・無	福祉医療証の番号	　事故原因と状況	別紙、事故発生状況報告書のとおり	
有　・　無	　			
被害者名
(国保加入者)	被保険者記号・番号	―	職業	　	
	フリガナ	　	続柄	　	性別	男・女	
	氏名	　	生年月日	
年　　　月　　　日	
	個人番号	　			
第三者(加害者・相手方)に関する事項	　相手の方加害者
(運転者)	住所	(　　　―　　　　)	
			　	
		フリガナ	　	生年月日	
年　　　月　　　日	
		氏名	　			
		職業	　	電話	　　　　(　　　)	
	車の保有者
(契約者)
会社等の車の場合	　加害者との関係	本人　・　親族(続柄　　　)　・　事業主　・　その他	
		住所	(　　　―　　　　)	
			　	
		フリガナ	　	生年月日	
年　　　月　　　日	
		氏名	　			
	自賠責保険	有	保険会社	　	証明書番号	　	
		無					
	任意保険	有	保険会社	　	支店名	課名	担当者名	
					　	　	　	
		無	証券番号	　				
					電話	　　　　(　　　)	
医療機関の所在地・名称	傷病名	初診日	年　　月　　日	
当初	　	　	保険診療	有　・　無	
			保険診療開始日	年　　月　　日	
転医後	　	　	診療見込期間	　	
			診療見込金額	円	
注意　この被害届に次の書類を添付して提出してください。
　　1　委任状　　2　事故発生状況報告書　　3　念書等　　4　交通事故証明書(原本)
処理欄	(窓口に来た人)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(続柄)
本人確認　1点：免・個・在・身・他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　2点：他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)