様式第１０号の２（その１）（第４条関係）
地区名		
ケース番号		

保護変更申請書（被服費等）
　    
豊田市社会福祉事務所長  様 

決定された保護に追加して次の保護を受けたいので、生活保護法第２４条第９項において準用する同条第１項の規定により申請します。
申請年月日	年　　月　　日	
申　請　者	住　所		
	氏　名		性　別		
	生年月日	　　年　　月　　日	個人番号		
申請理由　　　　	扶  助  の  種  類	金　額	主な添付書類	
	１　被服費
（理由）	
　　　　　　　　　　円		
	２　移送費
（理由）	
　　　　　円　		
	３　入学準備金（小学・中学）
（理由）	
　　　　　円		
	４　住宅（➀住宅維持費②敷金③家屋補修費）
（理由）	
　　　　　円	➀②見積書
③見積書確認記録及び住宅補修計画書（様式第１６号）	
	５　生業費
（理由）	
　　　　　円	生業計画書
（様式第１７号）	
	６　技能修得費
（理由）	
　　　　　円	技能修得計画書
（任意様式）	
	７　就職支度費
（理由）	
　　　　　円		
	８　その他
（理由）	
　　　　　円		

＜福祉事務所記載欄＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
認定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	認定月
月