様式第３４号（第１８条関係）

　　　年　　　　月　　　　日

就労自立給付金申請書

豊田市社会福祉事務所長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号

下記のとおり、就労自立給付金の支給について、生活保護法施行規則第１８条の４第１項の規定により必要書類を添えて申請します。

記

１　保護を必要としなくなった事由

２　添付書類

３　世帯構成員
氏　　名	性　　別	生　年　月　日	
	男　・　女	　　　年　　　月　　　日生        （　　　歳）	
	男　・　女	　　　年　　　月　　　日生（　　　歳）	
	男　・　女	　　　年　　　月　　　日生（　　　歳）	
	男　・　女	　　　年　　　月　　　日生（　　　歳）	

４　公金受取口座の利用について（どちらか１つを選択してください）
　　□　マイナンバーの公金受取口座での受取を希望する。
　　□　別の口座を希望する。※通帳の写しを添付してください。