様式第１０号の２（その２）(第４条関係)
地区名		
ケース番号		

保護変更申請書（家具什器費）

豊田市社会福祉事務所長  様

決定された保護に追加して次の保護を受けたいので、生活保護法第２４条第９項において準用する同条第１項の規定により申請します。
申請年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
申請者	住所		
	氏名		性別		
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	個人番号		
〇支給可能品目　　
　購入後は、速やかにこの用紙を提出してください。
レシートなど品目がわかるものを添付し、レシートに該当の番号を記載してください。
品　目	金　額	
炊事用具等
　
　
　
　
　	１	 ガスコンロ	　円	
	２	 電気炊飯器	　円	
	３	 電子レンジ、オーブントースター	　円	
	４	 冷蔵庫	　円	
	５	 鍋、やかん等食器類	　円	
	６	 食事用の机、いす	　円	
衣類の収納具	７	 衣装ケース	　円	
居室に不可欠な物品	８	 照明器具	　円	
	９	 カーテン	　円	
洗濯のための器具	１０	 洗濯機	　円	
その他
　	１１	 扇風機	　円	
		　	　円	
合計　　　　　　品目　　　　　　　　　　　円	
　※必要最低限のものに限ります。

　＜福祉事務所記載欄＞
認定額　　　　　　　　円
上記のとおり家具什器費を認定する。　　　年　月認定　担当者　　　㊞