様式第１０号の２（その３）(第４条関係)
保護変更申請書（通院移送費）

豊田市社会福祉事務所長　様

決定された保護に追加して次の保護を受けたいので、生活保護法第２４条第９項において準用する同条第１項の規定により申請します。
申請年月日	年　　　　月　　　　日	
住　　　所	豊田市	
氏名（患者）		
生年月日	　　　　　　年　　月　　日	性別		
個人番号		
乗車区間		通院費合計		
		指定医療機関名		
　
＜指定医療機関記入欄＞
    通院確認書（下記通院日に確認印を押してください。）
（　　　　　　月分）
１日	２日	３日	４日	５日	６日	７日	８日	９日	１０日	
１１日	１２日	１３日	１４日	１５日	１６日	１７日	１８日	１９日	２０日	
２１日	２２日	２３日	２４日	２５日	２６日	２７日	２８日	２９日	３０日

 ３１日	

    上記患者の通院診療について、確認印のとおり通院したことを証明する。
                                指定医療機関名
                                医師   　　　                           
＜福祉事務所記載欄＞
乗車区間	通院日数	認　定　額	移　送　数	
	　　　　　　日 	　　　　　　円 	　　　　回 	
上記のとおり通院費を認定する。　　　　年　　月認定　担当者　　　　　　㊞	

合計	認　定　額	移　送　数	
	円	回