様式第１０号の２（その４）（第４条関係）
保護変更申請書（通所費等）

豊田市社会福祉事務所長　様

決定された保護に追加して次の保護を受けたいので、生活保護法第２４条第９項において準用する同条第１項の規定により申請します。
申請年月日	年　　　　月　　　　日	
住　　　所	豊田市	
氏名（利用者）		
生年月日	　　　　　　年　　月　　日	性別		
個人番号		
乗車区間		通所費等合計	　　　　　　　円	
		利用機関名		
　
＜関係機関記入欄＞
    通所等確認書（通所等をした日に確認印を押してください。）
（　　　　　　月分）
１日	２日	３日	４日	５日	６日	７日	８日	９日	１０日	
１１日	１２日	１３日	１４日	１５日	１６日	１７日	１８日	１９日	２０日	
２１日	２２日	２３日	２４日	２５日	２６日	２７日	２８日	２９日	３０日

 ３１日	
  
上記利用者の通所日等について、確認印のとおり通所等をしたことを証明する。
                                  機関名
                                  代表   　　　                           
＜福祉事務所記載欄＞
乗車区間	通所等日数	認　定　額	移　送　数	
	　　　　　　日 	　　　　　　円 	　　　　回 	
上記のとおり通所費等を認定する。　　　年　　月認定　担当者　　　　　　㊞	

合計	認　定　額	移　送　数	
	円	回