様式第２６号（第３０条関係）
　　年　　月　　日　

特定子ども・子育て支援施設等確認申請書

　豊田市長　様

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　
（法人以外にあっては住所及び氏名）

　子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定による確認を受けたいので、同法第５８条の２の規定に基づき次のとおり関係書類を添えて申請します。
１　申請者に関する事項
設置主体	□法人
　□国立大学法人　□公立大学法人　□学校法人　□社会福祉法人
　□株式会社　　　□ＮＰＯ法人　　□その他法人
□法人以外
　□個人　　　　　　□任意団体	
設置者又は事業者名	
	
設置者又は事業者の主たる事務所の所在地	〒　　　－　　　　
	
	電話　　　　－　　－　　　　	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	
代表者	職名		フリガナ		
			氏名		
	住所		生年月日	　　　年　　月　　日	
注意　設置者又は事業者が株式会社その他の法人又は任意団体の場合は、設置者又は事業者名の欄に法人名又は団体名を記入してください。
２　施設・事業に関する事項
施設・事業
の種類	種類	添付書類	
	□認定こども園　□幼稚園　□特別支援学校幼稚部	別紙１	
	□認可外保育施設	別紙２	
	□預かり保育事業（在園児を対象）	別紙３	
	□一時預かり事業（在園児以外を対象）	別紙４	
	□病児保育事業	別紙５	
	□子育て援助活動支援事業（ファミリー・サポート・センター事業）		
事業開始（予定）年月日	　　　　年　　月　　日	
添付書類
　１　定款、寄附行為等及びその登記事項証明書の写し等
　２　役員名簿（役員の氏名、生年月日及び住所）
　３　欠格事由に該当しない旨の誓約書
別紙１（特定教育・保育施設以外の認定こども園、幼稚園及び特別支援学校幼稚部）

１　施設に関する事項
施設の種類	□認定こども園（子ども・子育て支援法第７条第１０項第１号に規定する施設）
　□幼保連携型　　□幼稚園型　　□保育所型　　□地方裁量型
□幼稚園（子ども・子育て支援法第７条第１０項第２号に規定する施設）
□特別支援学校（子ども・子育て支援法第７条第１０項第３号に規定する施設）	
名称		
所在地	〒　　　－
	
	電話　　　　－　　－　　　　	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	
施設の管理者	職名		フリガナ		
			氏名		
	住所		生年月日	年　　月　　日	

２　運営に関する事項
（１）開園・開校曜日（開園・開校している曜日の全てにレ印を付してください。）
□日曜日　□月曜日　□火曜日　□水曜日　□木曜日　□金曜日　□土曜日	

（２）開園（開校）時間
曜日	開園・開校時間	備考	
平日	　　　時　　分　～　　　時　　分　		
土曜日	　　　時　　分　～　　　時　　分　		
日曜日又は祝祭日	　　　時　　分　～　　　時　　分　		
　注意　２４時間制により記入してください。

（３）認可定員等
認可定員	　　人	
学級編成	　　学級	

（４）利用料金等
利用料金	区分	年額	月額	半期	その他	
	保育料	　　　　円	　　　　円	　　　　円	　　　　円	
	入園料	円	円	円	円	
	その他（　　　　　）	円	円	円	円	
食事提供の有無	□有(有の場合は、以下も記入してください。）
提供日	
□日曜日　　□月曜日　　□火曜日　　□水曜日
□木曜日　　□金曜日　　□土曜日
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

提供方法	
□自園調理　　□外部搬入　　□その他（　　　　　　　　）	

食事代	
□１食当たり　　　　　　円　　□月当たり　　　　　　円
□その他（　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　円	

　食事代は、パンフレット等に記載している保育料に含んでいますか。
　　□はい　　□いいえ
□無	
（５）職員配置の状況
職種	常勤	非常勤	合計	
教員	　　　　　人	　　　　　人	　　　　　人	
事務職員	人	人	人	
寄宿舎指導員	人	人	人	
その他（　　　　　　　）	人	人	人	
その他（　　　　　　　）	人	人	人	
合計	人	人	人	
　注意
　　１　特別支援学校の場合は、幼稚部担当に限らず、当該学校に勤務する全ての職員について記入してください。
　　２　教員の各欄には、園長、保育教諭、養護教諭、栄養教諭、助教諭及び講師の人数を記入してください。
　　３　常勤欄には、有期雇用職員を含めた人数を記入してください。
　　４　非常勤欄には、実雇用（任用）人数を記入してください（常勤換算は不要）。
　添付書類
　　１　学校教育法第４条第１項の規定による認可を受けたことを証する書類の写し（国立大学法人は不要）
　　２　園則（学則）
　　３　職員体制一覧（職員の勤務の体制及び勤務形態を示したもの）

別紙２（認可外保育施設）

１　届出等に関する事項
児童福祉法第５９条の２第１項の規定による届出を行った年月日	　　　　年　　月　　日	
事業開始（予定）年月日	　　　　年　　月　　日	
認可外保育施設指導監督基準を満たす証明書の交付の有無	□有　　□無	
	認可外保育施設指導監督基準を満たすこととなる予定年月日	　　　　年　　月　　日	
注意　認可外保育施設指導監督基準を満たすこととなる予定年月日は、当該基準を満たす旨の証明書が交付されていない施設のみ記入してください。

２　施設に関する事項
施設の種類	□児童福祉法第６条の３第１１項の規定による業務を目的とする施設
□児童福祉法第６条の３第１１項の規定による業務を目的とする施設以　外	
名称		
所在地	〒　　　－　　　	
	電話　　　　－　　　－　　　　	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	
施設の
管理者	職名		フリガナ		
			氏名		
	住所		生年月日	　　　　年　　月　　日	

３　運営に関する事項
（１）開所時間・保育提供可能時間
	通常開所・通常保育
提供可能時間	時間外開所・時間外保育
提供可能時間	備考	
平日	　　時　　分
～
　　時　　分	　　時　　分
～
　　時　　分		
土曜日	　　時　　分
～
　　時　　分	　　時　　分
～
　　時　　分		
日曜日又は祝祭日	　　時　　分
～
　　時　　分	　　時　　分
～
　　時　　分		
　注意　２４時間制により、記入してください。

（２）提供するサービス内容
提供するサービス種別	対象年齢	
□月極契約	　　　　歳　　　　か月～　　　　歳　　　　か月	
□定期利用	　　　　歳　　　　か月～　　　　歳　　　　か月	
□一時預かり	　　　　歳　　　　か月～　　　　歳　　　　か月	
□夜間保育	　　　　歳　　　　か月～　　　　歳　　　　か月	
□２４時間保育	　　　　歳　　　　か月～　　　　歳　　　　か月	
□その他（　　　　　　　）	　　　　歳　　　　か月～　　　　歳　　　　か月	
　注意　１歳未満児の場合のみ、月齢まで記入してください。

（３）利用料金等
	保育料	
	月極契約	定期利用	一時預かり	夜間保育	２４時間保育	
０歳児	円	円	円	円	円	
１歳児	円	円	円	円	円	
２歳児	円	円	円	円	円	
３歳児	円	円	円	円	円	
４歳児	円	円	円	円	円	
５歳児	円	円	円	円	円	
保育料以外の利用料	入会金	キャンセル料	日用品費・文房具費	行事参加費	総額	
	円	円	円	円		
	食事代	通園送迎費	（　　　　）	（　　　　）	円	
	円	円	円	円		
　注意　保育料以外の利用料金について、児童の年齢により額が異なる場合は、金額のわかるものを添付してください。

（４）入所定員
０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	合計	
人	人	人	人	人	人	人	

（５）職員の配置
　　ア　施設長
施設長	□常勤　　□非常勤	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
		常勤換算後の人数　　　　　　　　人	
保育業務
への従事	□従事する（資格欄も記入してください。）　　□従事しない	
資格	□保育士　　□看護師　　□准看護師　　□その他（　　　　　　）	
　注意　常勤換算後の人数は、１日の延べ勤務時間数を８で除した数を記入してください。

　　イ　保育従事者
	常勤	非常勤	総数	
保育従事者	人	人	人	
常勤換算後の人数	人	人	人	
資格別の内訳	職種	常勤	非常勤	合計	
	保育士	人	人	人	
	看護師	人	人	人	
	准看護師	人	人	人	
	家庭的保育者	人	人	人	
	その他（　　　　）	人	人	人	
	合計	人	人	人	
　注意　常勤換算後の人数は、一日の延べ勤務時間数を８で除した数を記入してください。

　　ウ　その他の職員
	常勤	非常勤	総数	
その他の職員	人	人	人	
常勤換算後の人数	人	人	人	
資格別の内訳	職種	常勤	非常勤	合計	
	調理員	人	人	人	
	その他（　　　　）	人	人	人	
	その他（　　　　）	人	人	人	
	その他（　　　　）	人	人	人	
	合　計	人	人	人	
　注意　常勤換算後の人数は、一日の延べ勤務時間数を８で除した数を記入してください。

　　エ　合計（ア＋イ＋ウ）
資格別の内訳	職種	常勤	非常勤	合計	
	保育士	人	人	人	
	看護師	人	人	人	
	准看護師	人	人	人	
	家庭的保育者	人	人	人	
	調理員	人	人	人	
	その他（　　　　）	人	人	人	
	その他（　　　　）	人	人	人	
	その他（　　　　）	人	人	人	
	合計	人	人	人	

（６）職員の研修受講状況
　注意　児童福祉法第６条の３第１１項に規定する業務を目的とする施設及び１日に保育する乳幼児の数が５人以下の施設は必ず記入してください。
施設に在籍している保育従事者	人	
うち、各研修の受講者数	居宅訪問型保育研修（基礎研修）	人	
	子育て支援員研修（地域保育コース）	人	
	子育て支援員研修（上記以外）	人	
	家庭的保育者等研修	人	
	その他（　　　　　　　　　　　　）	人	
	研修名	実施年月	参加者数	
□参加		　　　　年　　月	人	
		　　　　年　　月	人	
		　　　　年　　月	人	
□不参加		
　添付書類
　　１　児童福祉法第５９条の２の規定により届け出た認可外保育施設設置届及び変更届の写し（各記載事項の最新の状況を確認するために必要な情報を抜粋したもので差し支えありません。）
　　２　利用料金一覧及び利用案内又はパンフレット
　　３　認可外保育施設指導監督基準を満たす旨の証明書の写し又は当該基準へ適合する見込みであることを説明する書類
　　４　職員研修について、受講したことや参加したことを証する書類（研修修了証の写し等）

別紙３（預かり保育事業）

１　事業所に関する事項
施設の種類	□認定こども園　　□幼稚園　　□特別支援学校幼稚部	
事業の種別	□私学助成（預かり保育推進事業）
□地域子ども・子育て支援事業における一時預かり事業（幼稚園型Ⅰ）
□幼稚園における長時間預かり運営費支援事業
□公的支援を受けていない自主事業	
名称		
所在地	〒　　　－
	
	電話　　　　－　　－　　　　	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	
事業の管理者	職名		フリガナ		
			氏名		
	住所		生年月日	　　年　　月　　日	

２　運営に関する事項
　　　預かり保育事業の利用児童数及び職員の配置
	預かり
保育利用
児童数	職員の
配置基準	職員配置数	（参考）
基準に基づく
職員配置数	（参考）
在籍園児数	
			　　	うち
有資格
者数		うち
有資格
者数		
平日（登園前）	３歳児（満３歳児を含む。）	人	：	－	－	－	－	人	
	４・５歳児	人	：	－	－	－	－	人	
	合計	人						人	
平日（降園後）	３歳児（満３歳児を含む。）	人	：	－	－	－	－		
	４・５歳児	人	：	－	－	－	－		
	合計	人							
長期休業中	３歳児（満３歳児を含む。）	人	：	－	－	－	－		
	４・５歳児	人	：	－	－	－	－		
	合計	人							
休　　日	３歳児（満３歳児を含む。）	人	：	－	－	－	－		
	４・５歳児	人	：	－	－	－	－		
	合計	人							
　注意　
　　１　職員配置数は、預かり保育事業に従事している間、専ら当該事業に従事している者の人数を記入してください。
　　２　有資格者数は、幼稚園教諭普通免許保有者又は保育士の人数を記入してください。
３　事業の実施状況
（１）預かり保育事業の実施時間
	曜日	登園前	教育課程時間	降園後	
平　日		　　時　　分～　　時　　分	　　時　　分～　　時　　分	　　時　　分～　　時　　分	
		　　時　　分～　　時　　分	　　時　　分～　　時　　分	　　時　　分～　　時　　分	
		　　時　　分～　　時　　分	　　時　　分～　　時　　分	　　時　　分～　　時　　分	
	曜日	預かり時間		
長期休業日		　　時　　分～　　時　　分		
		　　時　　分～　　時　　分		
		　　時　　分～　　時　　分		
休日		　　時　　分～　　時　　分		
		　　時　　分～　　時　　分		
		　　時　　分～　　時　　分		

（２）預かり保育事業の年間実施日数
	平日　	長期休業日　	休日　	合計　	
年間実施日数	日	日	日	日	

（３）食事・おやつの提供の有無等
食事・おやつの提供の有無	□有　　　□無	
（提供有の場合）加熱、保存等の調理機能を有する設備の必要性の有無	□有　　　□無	
（必要性有の場合）加熱、保存等の調理機能を有する設備の有無	□有　　　□無	

４　利用料金
（１）預かり保育事業の料金
	１時間	１回	月極	その他	
平日	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	
長期休業中	円	円	円	円	
休日	円	円	円	円	
　注意
　　１　児童の年齢、保育を実施する時間帯等により利用料金の額が異なる場合には、最大の額を記入してください。
　　２　保護者から、預かり保育に係る利用料金と併せて食事代及びおやつ代を徴収する場合は、食事代及びおやつ代の額を除いた金額を記入してください。

（２）食事代及びおやつ代
	１回	月極	
食事代	円	円	
おやつ代	円	円	

５　設備・面積
部屋の名称	保育室ごとの受入れ人数等	預かり保育実施保育室面積	
	　　　　人×１．９８㎡＝　　　　㎡	㎡	
	　　　　人×１．９８㎡＝　　　　㎡	㎡	
	　　　　人×１．９８㎡＝　　　　㎡	㎡	
　添付書類
　　１　認定こども園の場合は、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律第３条第１項若しくは第３項の規定による認定又は同法第１７条第１項の規定による認可を受けたことを証する書類の写し、幼稚園又は特別支援学校の場合は、学校教育法第４条第１項の規定による認可を受けたことを証する書類の写し
　　２　利用料金一覧及び利用案内又はパンフレット
　　３　預かり保育事業に従事する職員の名簿（職員の氏名、資格の有無及び研修の受講状況がわかるもの）
　　４　施設の平面図（預かり保育の実施場所を明示したもの）

別紙４（一時預かり事業）

１　事業所に関する事項
施設の種類	□認定こども園　　□幼稚園　　□保育所　　□小規模保育施設
□家庭的保育事業所　　□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
事業の種別	□一般型　　□幼稚園型Ⅰ・Ⅱ　　□余裕活用型　　□居宅訪問型
□地域密着Ⅱ型	
名称		
所在地	〒　　　－
	
	電話　　　　－　　－　　　　	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	
事業の管理者	職名		フリガナ		
			氏名		
	住所		生年月日	年　　月　　日	
２　運営に関する事項
（１）職員数及び職務の内容
	常勤	非常勤	合計	
職員	　　　　　　人	　　　　　　人	　　　　　　人	
うち、一時預かりの乳幼児の処遇を行う保育士等	常勤	非常勤	合計	
資格別の内訳	保育士	人	人	人	
	幼稚園教諭	人	人	人	
	保育教諭	人	人	人	
	看護師	人	人	人	
	准看護士	人	人	人	
	その他（　　　　　）	人	人	人	
	合計	人	人	人	
（２）利用定員
施設の利用定員	人	
一時預かりの利用定員	人	
（３）利用料金等
利用料金	区分	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	
	保育料	　　円	　　円	　　円	　　円	　　円	　　円	
	その他（　　　　）	円	円	円	円	円	円	
	その他（　　　　）	円	円	円	円	円	円	
	その他（　　　　）	円	円	円	円	円	円	
食事提供の有無	□有(有の場合は、以下も記入してください。）
食事代	
□１食当たり　　　　　　円　　□月当たり　　　　　　円
□その他（　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　円	

　食事代は、パンフレット等に記載している保育料に含んでいますか。
　　□はい　　□いいえ
□無	
　添付書類
　　１　児童福祉法第３４条の１２の規定により届け出た一時預かり事業の開始届及び変更届の写し（各記載事項の最新の状況を確認するために必要な情報を抜粋したもので差し支えありません。）
　　２　利用料金一覧及び利用案内又はパンフレット

別紙５（病児保育事業）

１　事業所に関する事項
施設の種類	□診療所　　□病院　　□認定こども園　　□保育所　　□幼稚園
□小規模保育事業所　　□家庭的保育事業所
□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
事業の種別	□病児対応型　　□病後児対応型　　□体調不良児対応型
□非施設型（訪問型）	
名称		
所在地	〒　　　－
	
	電話　　　　－　　－　　　　	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	
事業の管理者	職名		フリガナ		
			氏名		
	住所		生年月日	年　　月　　日	

２　運営に関する事項
（１）開設時間
曜日	開設時間	
	　　　時　　分　～　　　時　　分　	
	　　　時　　分　～　　　時　　分　	
	　　　時　　分　～　　　時　　分　	
　注意　２４時間制により記入してください。

（２）利用定員
利用定員	人	

（３）対象児童
□０歳児　　□１歳児　　□２歳児　　□３歳児　　□４歳児　　□５歳児
□就学児（小学校　　年生まで）	

（４）利用料金等
利用料金	区分	日額	半日	１時間当たり	
		市内	市外	市内	市外	市内	市外	
	保育料	　　 円	　　 円	　　 円	　　 円	　　 円	　　 円	
	その他（　　　　）	円	円	円	円	円	円	
	その他（　　　　）	円	円	円	円	円	円	
	その他（　　　　）	円	円	円	円	円	円	
食事提供の有無	□有(有の場合は、以下も記入してください。）
食事代	
□１食当たり　　　　　　円　　□月当たり　　　　　　円
□その他（　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　円	

　食事代は、パンフレット等に記載している保育料に含んでいますか。
　　□はい　　□いいえ
□無	

（５）職員数及び職務の内容
	常勤	非常勤	合計	
職員	　　　　　　人	　　　　　　人	　　　　　　人	
資格別の内訳	職種	常勤	非常勤	合計	
	保育士	人	人	人	
	幼稚園教諭	人	人	人	
	保育教諭	人	人	人	
	看護師	人	人	人	
	准看護師	人	人	人	
	保健師	人	人	人	
	助産師	人	人	人	
	その他（　　　　　）	人	人	人	
	合　計	人	人	人	

（６）協力機関・指導医の状況
協力機関	設定の有無	□有　　□無　無の場合は、その理由（　　　　　　　　　　）	
	名称		
	所在地	〒　　　－
	
		電話　　　　－　　　－　　　　	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	
	協力内容	
	
指導医	設定の有無	□有　　□無　無の場合は、その理由（　　　　　　　　　　）	
	名称		
	所在地	〒　　　－
	
		電話　　　　－　　　－　　　　	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	
	指導内容	

３　設備に関する事項
保育室等
の種類	保育室	観察室	調理室
（専用・兼用）	その他
（　　　　）	合計	
面積	
　　　　㎡	　　　　㎡	　　　　㎡	　　　　㎡	　　　　㎡	
乳幼児一人
当たり面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
　添付書類
　　１　児童福祉法第３４条の１８の規定により届け出た病児保育事業の開始届及び変更届の写し（各記載事項の最新の状況を確認するために必要な情報を抜粋したもので差し支えありません。）
　　２　利用料金一覧及び利用案内又はパンフレット
　　３　施設の平面図（保育室等の配置がわかるもの）