様式第１号（その１）（第３条関係）

子ども医療費受給者証交付申請書（新規・更新）

　豊田市長　様

　豊田市医療費助成条例第９条第１項の規定により、医療費の助成を受けたいので、次のとおり申請します。

太枠の中のみ記入してください。
個人コード		受給者番号	　	
申　請　者	年　　　月　　　日
住　所
　　　　　豊田市

氏　名　　　　　　　　　　
電話（　　　）　　　―　　　　　　

子ども医療費、心身障害者医療費、母子・父子家庭医療費及び精神障害者医療費の助成の資格認定に必要な身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳又は自立支援医療受給者証の認定状況並びに所得情報及び健康保険の加入状況等の公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含む。）の閲覧に関し、同意します。
医療費の自己負担金額（豊田市が負担した金額）が高額療養費に該当する場合は、高額療養費受領の権限を豊田市長へ委任します。	
子ども	フリガナ	個人番号	
	氏名		
		生年月日
年　　　月　　　日　	
加入保険	記号・番号	被保険者名	
	保険者名	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
受給者証保護者欄	□被保険者と同じ
□右記のとおり（保護者名　　　個人コード　　　　　　）	
資格取得日
年　　月　　日	□出生　□転入　□生活保護廃止　□保険取得　□施設退所