様式第１号（その２）（第３条関係）

子ども医療費受給者証交付（受給資格）申請書（新規・更新）

　豊田市長　様
　豊田市医療費助成条例第９条第１項の規定により、医療費の助成を受けたいので、次のとおり申請します。

　太枠の中のみ記入してください。
個人コード		受給者番号		
申請者	年　　月　　日　
住所　　　　　　　　　　　　電話（　　　）　　　―　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　受給者との続柄	
受給者（子ども）	子ども医療費、心身障害者医療費、母子・父子家庭医療費及び精神障害者医療費の助成の資格認定に必要な身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳又は自立支援医療受給者証の認定状況並びに所得情報及び健康保険の加入状況等の公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含む。）の閲覧に関し、同意します。
　医療費の自己負担金額（豊田市が負担した金額）が高額療養費に該当する場合は、高額療養費受領の権限を豊田市長へ委任します。	
	現住所	
	入院期間中の居住地	
	氏名
	個人番号	
		生年月日　　　　　年　　月　　日	
加入保険	記号・番号	被保険者名	
	保険者名	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	
子ども医療費の助成の資格認定に必要な所得情報の公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含む。）の閲覧に関し、同意します。	
扶養者氏名	個人番号	
住　　　所	生年月日　　　　年　　月　　日	
	受給者との続柄	
	連 絡 先（　　　）　　―　　	
	
入院期間　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	
□年度末年齢（１９歳から２４歳まで）□居住要件
□在学要件　□大学院除く
□被扶養者　□市外　□市内：扶養者通知書番号
□　　年度本人所得　税扶養範囲内	添付書類	□保険資格確認書類
□領収書等
□在学証明等
□被扶養者証明（税）等	
資格取得日　　　　年　　月　　日	□新規取得	
資格廃止日　　　　年　　月　　日	□死亡　□転出　　　□生活保護開始
□退院　□保険喪失　□入所