様式第１号（その３）（第３条関係）

（表）

母子・父子家庭医療費受給者証交付申請書（新規・更新）

　豊田市長　様
　豊田市医療費助成条例第９条第１項の規定により、医療費の助成を受けたいので、次のとおり申請します。

　太枠の中のみ記入してください。	受給者番号	　	
申請者	年　　　月　　　日　
　住所
　　　　　豊田市

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　）　　　―	
　　　子ども医療費、心身障害者医療費、母子・父子家庭医療費及び精神障害者医療費の助成の資格認定に必要な身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳又は自立支援医療受給者証の認定状況並びに所得情報及び健康保険の加入状況等の公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含む。）の閲覧に関し、同意します。
　　　医療費の自己負担金額（豊田市が負担した金額）が高額療養費に該当する場合は、高額療養費受領の権限を豊田市長に委任します。
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　	

　	氏名	個人番号・生年月日	続柄	個人コード・備考	
養育者	１	　	　	　	　	
			年　　　月　　　日			
児童	２	　	　	　	　	
			年　　　月　　　日			
	３	　	　	　	　	
			年　　　月　　　日			
	４	　	　	　	　	
			年　　　月　　　日			
	５	　	　	　	　	
			年　　　月　　　日			
加入保険	記号・番号	被保険者名	
	保険者名	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
要件	□死亡	□精神身体の障害	資格取得日
年　　　月　　　日　	
	□離婚	□拘禁		
	□生死不明	□未婚の母	備考	
	□遺棄	□父母のいない児童		
	□海外	　		
※	裏面に養育費申告書がありますので、忘れずに記入してください。
（裏）

　　
養育費申告書	
　	年１月～１２月の金額	養育費の有無と金額	備考	　	
	養育者が受け取った養育費	なし・あり（　　　　　円）	　		
	児童が受け取った養育費	なし・あり（　　　　　円）	　		
	合計額	なし・あり（　　　　　円）	　		
　　この申告書は、母子・父子家庭医療費の受給資格を判定する上で必要となりますので、正確に記入してください。

　　上記のとおり相違ありません。
氏名　　　　　　　　　　　　　	

　	前年の所得額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	　	
	（合計所得）			
	扶養人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人		
		　うち老人控除対象配偶者・老人扶養親族　　人
　　　特定扶養親族　　　　　　　　　　　　人		
	控除	雑損	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
		医療費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
		社会保険料等	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
		小規模企業共済	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
		一般障害	　　　　　　　×　　　　人＝　　　　　　　円		
		特別障害	　　　　　　　×　　　　人＝　　　　　　　円		
		老年者	　　　　　　　×　　　　人＝　　　　　　　円		
		ひとり親
（養育者・扶養義務者の場合控除）	　　　　　　　×　　　　人＝　　　　　　　円		
		勤労学生	　　　　　　　×　　　　人＝　　　　　　　円		
		配偶者特別	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
		その他	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	控除後の所得	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	適否