様式第2号(その4)(第4条関係)
(表)	　	(裏)	
		愛知県内のみ有効	　			
			　	　	
注意事項

1　この証は、本人以外は使用できません。
2　保険医療機関等において診療を受ける場合は、この証を窓口に提出してください。
3　受給者の資格がなくなったとき及び有効期限を経過したときは、この証を使用することはできませんので、速やかにこの証を市長に返還してください。受給者の資格がなくなった後にこの証を使用し、医療費の助成を受けたときは、豊田市へ医療費を返還していただきます。
4　交通事故で負傷し、保険医療機関等において診療を受けるためこの証を使用するときは、速やかに市長にその旨を届け出てください。
5　氏名又は住所に変更があったときは、この証を添えて、速やかに市長にその旨を届け出てください。
6　加入している医療保険又はその内容に変更があったときは、速やかに市長にその旨を届け出てください。
7　この証が破れたり、汚れたり、又はなくなったりしたときは、再交付を受けてください。
8　健康保険組合等から高額療養費を受領したときは、当該受領した高額療養費相当額を、医療費の一部を負担している豊田市へ返還していただきます。
9　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として刑罰に処せられることがあります。	
　	精	医療費受給者証			
	受給者番号	　			
	受給者	住所	　			
		氏名	　			
		生年月日	年　　　月　　　日			
	有効期間	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで			
	発行機関名及び印	愛知県豊田市長　　　　　　　　　　印			
	交付年月日	年　　　　月　　　　日			
　　この証は、保険医療機関等において診療を受けるときに医療機関の窓口へ提出してください。医療機関の方は、裏面をご覧ください。