様式第９号の３　　　　　　　　（表）
豊田市国民健康保険特別の事情による届出

　　　　　　　　　　　　　　　※太枠の中のみ記入してください。
豊　田　市　長　様	届出日	　　　　　年　　月　　日	
	住　所	豊田市	
	世帯主名	　	
		個人番号													
		被保険者記号・番号	　　　　　－	
国民健康保険税を納付できない特別事情がありますので、下記のとおり届け出ます。	
被　保　険　者	氏　　　　　名	性別	生年月日	仕事の有無	他の医療助成の有無	
	個　人　番　号					
	１	　	男・女	年　月　日	有 ・ 無	有 ・ 無	※裏面を見て必ず記載してください。	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						
	２	　	男・女	年　月　日	有 ・ 無	有 ・ 無		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						
	３	　	男・女	年　月　日	有 ・ 無	有 ・ 無		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						
	４	　	男・女	年　月　日	有 ・ 無	有 ・ 無		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						
	５	　	男・女	年　月　日	有 ・ 無	有 ・ 無		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						
　納付することができない特別事情	
　
●　あてはまる大まかな項目に○をつけて、その具体的な内容を記載してください。

　１　世帯主がその財産につき災害を受け、又は盗難に遭ったこと。
　２　世帯主又はその者と生計を一つにする親族が病気にかかり、又は負傷したこと。
　３　世帯主がその事業を廃止し、又は休止したこと。
　４　世帯主がその事業につき著しい損失を受けたこと。　
　５　上記以外の特別な事情

　１～５の具体的な内容を記載してください（内容を証明する書類等があれば添付してください。）。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
備　考	（窓口に来た人）　　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄）	
	（本人確認）　１点： 免 ・ 個 ・ 在 ・ 身 ・ 他（　　　　　   　　　　　）　２点：（　　　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　 　　）	
（裏）
世帯の中に下記に掲げる医療等を受けることのできる被保険者がいる場合には該当番号に○印を付け、併せて表面の「他の医療助成の有無」欄の有無の該当するものに〇を付けてください。

記
１　原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律第１８条第１項による一般疾病医療費の支給

２　児童福祉法第１９条の２第１項の小児慢性特定疾病医療費の支給、同法第２０条第２項の医療に係る療育の給付又は同法第２１条の５の２９第１項の肢体不自由児通所医療費若しくは同法第２４条の２０第１項（同法第２４条の２４第３項の規定により同法第２４条の２０第１項が適用される場合を含む。）の障害児入所医療費の支給

３　予防接種法第１６条第１項第１号又は第２項第１号（新型インフルエンザ等対策特別措置法第２８条第５項から第７項までの規定により予防接種法第１６条第１項第１号又は第２項第１号が適用される場合を含む。）の医療費の支給

４　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５８条第１項の自立支援医療費、同法第７０条第１項の療養介護医療費又は同法第７１条第１項の基準該当療養介護医療費の支給

５　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第３０条第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

６　麻薬及び向精神薬取締法第５８条の１７第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

７　母子保健法第２０条第１項の養育医療の給付又は養育医療に要する費用の支給

８　独立行政法人医薬品医療機器総合機構法第１６条第１項第１号又は第２０条第１項第１号の医療費の支給

９　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３７条第１項、第３７条の２第１項又は第４４条の３の２第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

１０　石綿による健康被害の救済に関する法律第４条第１項の医療費の支給

１１　新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法第４条第１号の医療費の支給

１２　特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法第１２条第１項の定期検査費、同法第１３条第１項の母子感染防止医療費又は同法第１４条第１項の世帯内感染防止医療費の支給

１３　難病の患者に対する医療等に関する法律第５条第１項の特定医療費の支給

１４　沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令第３条第１項又は第４条第１項の医療費の支給	

１５　国民健康保険法施行令第２９条の２第８項の規定による高額療養費の支給

１６　そのほか医療に関する給付に準ずるものとして厚生労働大臣が定める医療に関する給付