様式第9号の2
年　　月分　豊田市国民健康保険特別療養費支給申請書
豊田市長　様
国民健康保険法施行規則第27条の5第1項の規定に基づき、特別療養費の支給を申請します。
　※太枠の中のみ記入してください。	　申請年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
(世帯主)
申請者	住所	　	
	氏名	　	電話　　　―	
	個人番号	　		

被保険者記号・番号	療養を受けた被保険者氏名	
資　　　―	　	
個人番号	生年月日	□　高齢者区分1・2・3
□　乳幼児(6歳未満)	□　入院
□　外来	
　	年　　　　月　　　　日　			
振込口座	金融機関名

	銀行
信用金庫
農協	

(店番号　　　　　　)	本店
支店
出張所	
	種別
普通・当座	口座番号	フリガナ	
			名義人	
	□申請者の公金受取口座を利用	個人番号													

※世帯主以外の口座に振込みを希望される場合は、下記の受領委任状を記入してください。
受領委任状
　　　　今回の療養費の受領に関する権利を下記のとおり委任します。
記
　　　　　　　　　　　　□　申請者と同じ
　　受任者　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　委任者
　　(世帯主)　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　自署の場合は押印不要	

傷病名	発病・負傷年月日
　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
療養期間　自　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　至　　　　年　　　　月　　　　日　　　　日間	療養に要した費用
円　　	
発病原因及び経過	療養内容	
療養の給付を受けることができなかった理由	療養を受けた機関及び所在地	
診療又は調剤に従事した医師、歯科医師又は薬剤師氏名	　	

療養費支給明細書	
審査決定総点数　　　　　　　　　　　　　　給付割合　　　　　　　　　　　　支給金額　　　　　	
　(　　　　　　　　　　　　　　　×10円)×　　　　　　　　　　　　　　＝　　　　　　　　　　　　　円	

添付書類確認	滞納	充当	福祉医療	受付	
　□　領収書	有・無	する
しない	有・無
(乳・小中・障・母・精)	　	
処理欄	　	
(窓口に来た人)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(続柄)
本人確認　1点　：　免　・　個　・　在　・　身　・　他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　2点　：　他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)