様式第1号
豊田市国民健康保険国民年金届	　	国民健康保険　　異動事由	　	国民年金　　異動事由	
		取得	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		取得(１)	01	02	04	05	　	喪失(３)	01	04	06	21	23	　	
			転入	出生	転出取消	職権記載	職権回復	社保離脱	社扶離脱	国組離脱	国組扶離	生保廃止	国保職回	新規登録	後期離脱	住登外設定			　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	
　　　　　　　　　　　　◎注意　太枠の中に異動する人全員を記入してください。	豊田市長様	届出年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日																															
																					学生加入	２０歳到達	公年喪失	海外転入	　		公年加入	年齢到達	海外転出	在外任意	高齢任意	　	
	住所
　豊田市																															
			喪失	　	　	　	　	　	　	　	　	　	その他	　	　		種変(１)	06	　	
				転出	死亡	職権消除	社保加入	社扶加入	国組加入	国組扶加	生保開始	国保職消	　	　	　	後期加入	住登外解除			　	　	　	　	　		
	世帯主氏名
　																									
																				配公喪	社扶離	離婚	配死亡	配６５歳		
													葬祭	出産	死産											
	世帯主個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　																									
	連絡先　(　　　　　)　　　　　―　　　　　　　　　　　世帯主・来庁者・その他(　　　　　　　)																									
		　	
		　国民健康保険記号番号

―	1　□新規　□再取得	
	氏名(窓口に来た人)　　□世帯主に同じ
	続柄	　			
					2　□新規　□再取得	
					3　□新規　□再取得	
					4　□新規　□再取得	
					5　□新規　□再取得	
	異動者	フリガナ	生年月日	性別	世帯主との続柄	国民健康保険	国民年金	基礎年金番号以外の記号番号	
		氏名				得喪	得喪年月日
(マイナ保険証)	旧証	異動前種別	基礎年金番号	得種変喪
年月日	異動事由		
			個人番号									
	1	　	・　　・	男・女	　	得・喪	・　　・

有・無	回収
・
未回	1　2

3　任	　　　　―	得種変喪
・　　・	　	　	
		　												
													　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
	2	　	・　　・	男・女	　	得・喪	・　　・

有・無	回収
・
未回	1　2

3　任	　　　　―	得種変喪
・　　・	　	　	
		　												
													　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
	3	　	・　　・	男・女	　	得・喪	・　　・

有・無	回収
・
未回	1　2

3　任	　　　　―	得種変喪
・　　・	　	　	
		　												
													　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
	4	　	・　　・	男・女	　	得・喪	・　　・

有・無	回収
・
未回	1　2

3　任	　　　　―	得種変喪
・　　・	　	　	
		　												
													　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
	5	　	・　　・	男・女	　	得・喪	・　　・

有・無	回収
・
未回	1　2

3　任	　　　　―	得種変喪
・　　・	　	　	
		　												
													　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
	備考	本人確認：免・個・在・身・住・パ・新旧証・2点(　　　　　　　　　　　　　　)　委任状(有・無)　医療費受給者証(有・無)　送付先情報　(有・無)
口座情報(新規登録・変更・廃止・既存口座継続・ハガキ渡し・登録せず)　申告情報(有・転入・簡申・市申)　受診(有・無・不明)　メッセージ確認→□
遅延理由(多忙・知識不足・証明書発行遅れ・その他(　　　　　　　　　　　　))　個人番号変更(無・有(異動者No.　　　　：　　　年　　月頃))
マイナ保険証　無：資格確認書交付→□　マイナ保険証　有：資格情報のお知らせ交付→□　交付方法(窓口・郵送)　高齢証発行確認→□　旧被扶養者減免(該当・非該当)	処理
・　　　　・　	M	K・記	
			処理時間
　　：	入力者	目検	年金受付	
	　	年金連絡	□免除申請書添付
□学生特例添付
□勧奨状添付	年金用コピー					
	公年情報
社保証写	記号番号	　	会社名
・
保険者名	健保
共済組・国保組	資格年月日	取得　　　　　　　喪失・削除
　　・　　・　　～　　・　　・
　　・　　・　　～　　・　　・
　　・　　・　　～　　・　　・	　								
												窓口	受付	入力	審査	照合	
		氏名