様式第5号
豊田市国民健康保険修学中の者に関する届出書
豊田市長　様
　※太枠の中のみご記入ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
世帯主	住所	　豊田市	被保険者記号・番号	―	
	氏名	　	
連絡先

(　　　　)　　　　―	
(窓口に来た人)　　　　(続柄)	
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			

修学中の被保険者	住所	　　　　　　　　　　　電話(　　　　)　　　　―	左の住所に居住するに至った
　　　　　又は居住しなくなった年月日
年　　　　　月　　　　　日　	
	氏名	　	生年月日	年　　　　　月　　　　　日　	
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	学校名	(　　　年制)	学校の所在地	在学年

年生	
処理欄	□開始　　　　年　　月　　日　卒業予定

□廃止　　　　年　　月　　日　卒業・中退・その他(　　　)	交付	□資格確認書　□資格情報のお知らせ	受付欄	受付	審査	入力	照合	
			□後日郵送　　　　年　　月　　日		　	　	　	　	
		□住登外	　	　	　	　	　	　	　	　						
	本人確認　1点：免・個・在・身・他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　2点(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
注意
　1　添付書類　国民健康保険資格確認書・在学証明書
　2　修学中の者が卒業などの理由により資格確認書を必要としなくなった場合には、この届出書を提出してください。その際には、必要としなくなった資格確認書を添付してください(マイナ保険証の保有者には、資格確認書を交付していません。)。